臺灣高雄地方法院民事　給付保險金（2026-07-10）

原 告 潘俊吉

訴訟代理人 徐凡修

被 告 台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人 許舒博

訴訟代理人 廖世昌律師

複 代理 人 賴俊穎律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年5月21日言

詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊以自己為被保險人，於民國107年4月30日向被告投保台灣人壽好心200失能照護終身健康保險，並附加台灣人壽新住院醫療保險附約（下稱系爭附約），嗣伊因右側下肢靜脈曲張伴有其他併發症，於112年8月18日、113年12月27日分別前往英倫診所接受右大隱靜脈去除術（健保代碼69014B），支出醫療費用共新臺幣（下同）350,600元，詎伊於113年12月26日、114年1月14日向被告申請給付保險金時，竟遭被告以伊實際上係以迷娜絲閉合系統（Venaseal）治療，非屬系爭附約所定外科手術為由，拒絕給付，為此依系爭附約第6條、第29條約定，請求被告給付外科手術費用保險金32萬元、複製病歷所需費用1,010元，合計321,010元等情，並聲明：被告應給付原告321,010元，及其中16萬元自114年1月11日起，其中16萬元自114年1月19日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告實際上係接受迷娜絲閉合系統治療，此與右大隱靜脈去除術，並不相同，原告主張二者相同，進而主張其接受右大隱靜脈去除術，與事實不符。又迷娜絲閉合系統治療並非系爭附約所定之外科手術，不在伊公司之承保範圍，原告依系爭附約第6條約定，請求伊公司給付外科手術費用保險金32萬元，於法不合。其次，原告複製病歷費用亦非屬系爭附約承保之範圍，其依系爭附約第29條約定，請求伊公司給付此部分費用1,010元，亦有未合等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

㈠原告接受之治療，是否屬系爭附約所定之外科手術？⒈按系爭附約第2條第11款約定：「本附約所稱『門診外科手術』，係指被保險人於門診時所接受之外科手術治療，但不包括牙齒手術。」、第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約約定給付保險金。」、第6條第1項約定：「被保險人因第3條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險法規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付。」、第6條第3項約定：「被保險人所接受之手術，若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」（見本院卷第25、26頁），可見被保險人依上開約定請求保險人給付保險金，應以其所接受之手術屬外科手術，且在附表「手術名稱及費用表」所載項目內為要件。又觀諸系爭附約附表「手術名稱及費用表」，其所列手術以直接、侵入性之方式進入人體進行切除、縫合等為要素（見本院卷第32至34頁），應認上開約定所指「外科手術」，亦應以是否有開刀切除、縫合等要素，為判斷標準，方符契約體系解釋之旨。上開約定尚無解釋有疑義之情形，原告主張有保險法第54條第2項後段規定之適用云云，並無足取。⒉本件原告雖主張：伊前往英倫診所接受右大隱靜脈去除術云云，並提出診斷證明書、麻醉同意書、手術同意書、手術紀錄單為證（見本院卷第37、43頁、第79至97頁）。惟查，觀諸上開診斷證明書固記載原告接受健保代號69014B之靜脈去除術，然健保代號69014B為單側靜脈曲張手術，為長或短隱靜脈的結紮、分離和完全剝出（見本院卷第107頁），而依上開手術紀錄單，原告之失血量均僅有5cc，則原告是否確有接受右大隱靜脈去除術，即非無疑。又以上開原告失血量，及手術紀錄單記載「Procedure：3.Stripping of R't GSV was done/c Venaseal」觀之，可見原告實際上係接受迷娜絲閉合系統治療，而非右大隱靜脈去除術甚明。原告雖陳稱：迷娜絲閉合系統治療與右大隱靜脈去除術相同云云，然迷娜絲閉合系統治療為一種血管黏合膠，只需一個針孔，就可將血管黏合膠送達需要治療血管之位置，全程在超音波監控下，利用血管黏合原理達到血管閉合目的，過程不靠熱能、不用大量局部麻醉液（見本院卷第157頁），顯與右大隱靜脈去除術係將長或短隱靜脈的結紮、分離和完全剝出，而需進行開刀切除、縫合等，有所不同。況右大隱靜脈去除術為全民健保給付項目，乃原告自承其本件接受手術均係自費，健保並未給付等語（見本院卷第281頁），益徵原告實際上接受者並非右大隱靜脈去除術，否則既有健保給付，何需自費？是原告執詞謂迷娜絲閉合系統治療與右大隱靜脈去除術相同，並進而主張其接受右大隱靜脈去除術云云，難認與事實相符，自不足採信。⒊原告接受之治療為迷娜絲閉合系統治療，而此治療方式係在超音波導引下，利用血管黏合原理達到血管閉合目的，已如前述，是迷娜絲閉合系統治療既無開刀切除、縫合等要素，揆諸前揭說明，自不屬系爭附約所定之外科手術，堪予認定。

㈡原告請求被告給付外科手術費用保險金及複製病歷費用，有無理由？查原告接受迷娜絲閉合系統治療，並非系爭附約承保之外科手術範圍，已如前述，則原告依系爭附約第6條約定，請求被告給付外科手術費用保險金共32萬元，即屬無據。又系爭附約第29條僅係關於申請保險金時應付文件之約定，原告據此請求被告給付複製病歷費用1,010元，亦屬無據。

四、綜上所述，本件原告依系爭附約第6條、第29條約定，請求被告給付其321,010元，及其中16萬元自114年1月11日起，其中16萬元自114年1月19日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後均於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。