臺灣苗栗地方法院民事簡易　給付保險金（2026-04-08）

原 告 李玉釧

訴訟代理人 程光儀律師(法扶律師，嗣經解除委任)

被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁

訴訟代理人 劉煌基律師

複 代理人 林心瀅律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年3月25日言

詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

二、原告主張：原告於民國96年8月31日以自己為要保人及被保險人，向被告投保遠雄人壽新終身壽險，並附加遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約（下稱溫馨附約）、遠雄人壽金安心豁免保險費附約。依溫馨附約規定，住院前30日、31日起至180日之每日住院醫療保險金額分別為新臺幣(下同)2000元、3000元，另有按前開住院醫療保險金50%給付出院療養保險金。原告於如附表各編號所示之日期，因疾病經醫院醫師診斷具住院接受綜合治療必要，因此住院接受治療。詎料被告未依兩造間保險契約全額給付，故依兩造間保險契約及保險法第34條規定，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告37萬0500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。願供擔保請准宣告假執行。

三、被告則以：原告曾就本件主張事實向金融消費評議中心申請評議，經該中心委託專業醫師檢視原告全部就診病歷資料，認定原告無住院治療之必要，作出難為有利申請人認定之決議，足證原告請求並無理由。保險契約條款所稱住院，依實務判決穩定見解，非僅於被保險人客觀上有住院行為，仍須於個案中審視是否具住院必要性，更需排除得以門診治療替代之不必要治療個案。被告拒絕給付保險金之期間，均經專業醫師認定無住院治療必要性。縱假認原告主張有理由，其計算之金額亦有錯誤，應為36萬1000元等語，以資抗辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本院之判斷：

㈠本件原告主張兩造間成立保險契約，而依兩造間簽立之溫馨附約第12條規定，被保險人於溫馨附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷必須且經住院治療時，被告將給付住院醫療保險金；第17條則規定，被保險人於溫馨附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定且經住院治療出院後，被告將給付出院療養保險金等節，已經提出溫馨附約以實其說（北卷第43至47頁），且為被告所不爭（苗卷第30至31頁），堪信屬實。

㈡至於原告主張尚未給付保險金之期間，被告均抗辯不符合住院之必要性。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條已有規定。主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任。而此特別要件之具備，苟能證明間接事實並據此推認要件事實雖無不可，惟此經證明之間接事實與要件事實間，須依經驗法則足以推認其因果關係存在者，始克當之。倘負舉證責任之一方所證明之間接事實，尚不足以推認要件事實，縱不負舉證責任之一方就其主張之事實不能證明或陳述不明、或其舉證猶有疵累，仍難認負舉證責任之一方已盡其舉證責任，自不得為其有利之認定（最高法院94年度台上字第90號判決參照）。就住院必要性之要件，核屬對原告有利之權利發生事實，故當由原告就此要件負舉證之責（經本院闡明，苗卷第25頁）。但是原告未提出進一步之事證，能夠證實被告未給付之期間確具住院必要性；反而是被告能提出相當之反證，諸如財團法人金融消費評議中心113年評字第2492號評議書、原告病歷資料(苗卷第49至52頁、第87至295頁)，可證實原告確不符合住院必要性要件。基上，原告依兩造間保險契約及保險法第34條規定，訴請被告給付保險金37萬0500元本息，要無理由，應駁回其訴。

五、原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所依據，應併駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

以上正本係照原本作成

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如

委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

編號 醫院 原告住 院期間 原告請求給付保險金之住院期間 原告請求保險金及計算式 1 三軍總醫院內湖總院 自113年2月16日至3月18日止(共32日) 自113年2月23日至3月18日止(共25日) 2000元X23日+3000元X2日=5萬2000元 5萬2000元X1.5=7萬8000元 2 自113年8月9日至9月13日止(共36日) 自113年8月30日至9月13日止(共15日) 2000元X9日+3000元X6日=3萬6000元 3萬6000元X1.5=5萬4000元 3 自113年10月30日起至12月2日止(共34日) 自113年11月20日起至12月2日止(共13日) 2000元X9日+3000元X4日=3萬元 3萬元X1.5=4萬5000元 4 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 自114年4月23日起至5月27日(共35日) 自114年5月21日起至5月27日(共7日) 2000元X2日+3000元X5日=1萬9000元 1萬9000元X1.5=2萬8500元 5 臺北市立聯合醫院忠孝院區 自112年12月15日起至113年1月15日(共32日) 自112年12月15日起至113年1月15日(共32日) 2000元X30日+3000元X2日=6萬6000元 6萬6000元X1.5=9萬9000元 6 自113年5月6日起至5月27日(共22日) 自113年5月6日起至5月27日(共22日) 2000元X22日=4萬4000元 4萬4000元X1.5=6萬6000元 合計 37萬0500元