臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易　給付保險金（2026-07-03）

原 告 徐惠美

被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁

訴訟代理人 劉煌基律師

複 代理人 林心瀅律師

訴訟代理人 傅祥原

上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院移送前

辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣124,250元，及自民國115年6月10日起至

清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣124,250元為原告預

供擔保，得免為假執行。

一、原告起訴時，原聲明請求被告給付新臺幣（下同）115,600元本息，嗣變更為請求被告給付124,250元本息，經被告無異議為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第255條第2項規定，視為同意原告所為訴之追加。

二、原告主張：伊於民國99年12月20日、100年10月18日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保「遠雄人壽雄安心終身保險」保險契約，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱健康保險附約）」、「遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱醫療保險附約）」，又原告於保險期間內之113年8月30日至同年10月4日（下稱第一次住院期間）、同年12月4日至同年月30日（下稱第二次住院期間），均經醫師診斷為「F315雙向情緒障礙症，目前有精神病特徵的憂鬱症發作，重度」症狀，入住關西醫院接受全日住院治療，依健康保險附約、醫療保險附約約定，被告對上開具有住院必要性之治療行為，應給付保險金124,250元，詎被告拒不給付，爰依健康保險附約第9條及第11條約定、醫療保險附約第13條約定，請求被告給付124,250元等語。並聲明：被告應給付原告124,250元，及自115年6月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告則以：健康保險附約、醫療保險附約所指「住院」，係指經醫師診斷必須入住醫院，且確實入院治療之情形，本件原告所稱住院期間，除113年8月30日至同年9月12日、113年12月4日至同年月17日伊已理賠部分外，其餘期間原告並未證明其於第一次住院期間、第二次住院期間全程均有「於相同情形，由具有相同專業之醫師判斷，均會認為有住院必要性」之情形等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行之宣告。

四、兩造不爭執之事項：第一次住院期間、第二次住院期間，如原告確有住院必要，被告即應依健康保險附約第9條及第11條約定、醫療保險附約第13條約定，再給付原告保險金124,250元（見本院卷第228至229頁、第301至302頁）。

五、原告依健康保險附約第9條及第11條約定、醫療保險附約第13條約定，請求被告給付124,250元，經被告否認如上，故本件爭點厥為，於第一次、第二次住院期間，原告是否均有住院必要，茲說明如下：

㈠原告於第一次、第二次住院期間，經關西醫院診斷為「F315雙向情緒障礙症，目前有精神病特徵的憂鬱症發作，重度」之病症，並依醫囑入院接受全日住院治療等情，有關西醫院之診斷證明書在卷可稽（見北簡卷第25、45頁）。又經本院就原告上開期間，是否存在其他非住院之治療替代手段之問題函詢關西醫院（見本院卷第209頁），經關西醫院函覆稱：第一次、第二次住院期間，係經主治醫師莊耀森評估原告因雙向情緒障礙症需全日治療而安排住院，由於本院為精神專科醫院，無其他非住院之治療替代手段等語，有關西醫院函文在卷可稽（見本院卷第213頁）。故原告於第一次、第二次住院期間，在關西醫院接受全日住院治療，均係經關西醫院之醫師評估所為，且依當時在關西醫院治療情形，並無其他可不以住院方式為治療之替代手段，要屬明確。

㈡被告就上開關西醫院答覆內容，雖抗辯稱：關西醫院為原告住院之當事醫院，衡情關西醫院無事後會推翻當時醫療決定之可能等語，並聲請由其他醫療院所鑑定。本院遂依被告上開聲請，檢附原告病歷資料送臺大醫院鑑定原告於第一次、第二次住院期間是否均有住院必要之問題（見本院卷第241頁），經臺大醫院作成鑑定報告，結果略為：⒈精神科急診住院之主要適應症為⑴危及自身或他人安全、⑵確定診斷（指需24小時全天候觀察、檢查）、⑶調整治療（指門診效果不佳、病情急遽惡化等，需住院即時監測藥效與生理反應）、⑷合併其他生理疾病、⑸生命徵象不穩等5種原因。其中⑴、⑸為高度建議住院之狀況，⑵、⑶、⑷需依病患實際狀況、醫師當下臨床判斷，容有彈性調整空間。⒉關於第一次住院期間，係因原告於113年7月30日右眼黃斑部病變手術後，生活狀況改變導致憂鬱合併精神病症狀復發，經精神專科醫師評估後，應有住院接受全日治療以調整治療之必要，且住院期間之病程紀錄、護理紀錄單可見原告住院期間有受調整藥物治療之事實。至第二次住院期間，係因原告回國後適逢感冒、被害妄想、心情很糟及幻聽幻視影響，醫師亦有因應感冒症狀影響，而調整抗精神病藥及抗焦慮藥物之紀錄。⒊原告第一次、第二次住院期間，均符合「調整治療」之住院適應情形，惟第一次期間係為因應較為嚴重之生理疾病壓力，且已經眼科專科處理完，由精神科接續處理相關身心併發症殊為合理；而第二次住院從就醫優先性觀點，如先從其他內科、耳鼻喉科或家醫科等科別處理感冒獲得控制改善，減少影響精神症狀變化因子，再決定是否有非住院調整治療之選擇，應更符合醫療經濟等情，有臺大醫院精神鑑定報告在卷可佐（見本院卷第271至274頁）。

㈢由上開臺大醫院精神鑑定報告可知，原告第一次、第二次住院期間，係分別因眼部手術、感冒及出國導致身體情況改變，故符合精神科急診住院「調整治療」之主要適應症，且患者如有「調整治療」之適應症，究竟有無住院必要，實際判斷上高度仰賴臨床醫師之當下診斷。然本件經函詢原告實際就診之關西醫院，關西醫院已就臨床醫師之意見函覆原告有住院必要性如上，自足認定原告於第一次、第二次住院期間，均有住院必要性。

㈣被告雖又辯稱：臺大醫院鑑定報告已稱第二次住院期間，原告應先針對感冒部分處理等語，而實際上由病歷資料發展脈絡，亦證明原告於感冒症狀好轉後精神狀況有減緩而不影響生活，難認有長時間住院之必要等語。然查，不同科別之疾病，反映於身體上之症狀，本不無相同或類似之可能，同病異症或異病同症之情形，當非罕見。例如單純頭暈的身體感覺，有可能是小感冒所致，亦有可能係腦中風造成，故要求病患於感受症狀之初，即應準確判斷應至特定之科別就診，自非合理。況且，原告於第二次住院期間，過往即有長期之精神病史，則原告於感受病症後即行前往精神專科醫院之關西醫院就診，衡情自屬合理。被告雖辯以上詞，然於原告第二次住院期間，本不能排除係原告入住關西醫院接受妥適治療，交互影響下始於感冒症狀好轉後減緩精神疾病病癥。況本件迭經臺大醫院鑑定、關西醫院回函答覆如上，實足認定原告於第一次、第二次住院期間均有住院必要性，且該住院必要性不僅係臨床醫師主觀所認定，更經中立第三方即臺大醫院鑑定為客觀合理，要屬明瞭。

六、原告於第一次、第二次住院期間，既均有住院必要性如上，則依兩造前開不爭執之事項，被告自應給付原告保險金124,250元。

七、按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。查本件給付之標的為金錢，原告未主張有何確定期限之情形，兩造又未約定利率，則原告請求自最後言詞辯論期日之翌日即115年6月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之遲延利息，於法有據，應予准許。

八、綜上所述，原告依健康保險附約第9條及第11條約定、醫療保險附約第13條約定，請求被告給付124,250元，及自115年6月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。又本判決原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行；原告聲請供擔保宣告假執行之部分，僅係促使法院職權發動，毋庸為准駁之諭知。末本院另依被告聲請，宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。

十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣新北地方法院板橋簡易庭

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。