臺灣新竹地方法院民事　給付保險金（2026-04-10）

上 訴 人 曾鈺婷

被 上訴人 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁

訴訟代理人 劉瑩玲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年10月3

，本院於民國115年3月11日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、上訴人起訴主張：上訴人以自己為要保人及被保險人，於民國107年12月22日向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（106）F12（保單號碼：000000000-0號，下稱系爭主約）」，並附加「遠雄人壽康富醫療健康保險附約RJ1（下稱系爭附約，與系爭主約合稱系爭保險契約）」。上訴人雖自幼即有下顎前突之外觀，惟長達30餘年顳顎關節、咀嚼功能均無異常，亦從未因此就醫或接受相關診療，投保時亦無任何顳顎關節發炎、咀嚼功能異常之確診或症狀，下顎前突與顳顎關節發炎、咀嚼功能異常並非必然相關，遑論上訴人於投保前並不知悉其有顳顎關節障礙、咀嚼功能異常、骨性第三級咬合不正等症狀。而上訴人於投保後，於109年底至110年間，始因顳顎關節疼痛不適首度就醫，於110年5月14日至國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院（下稱臺大醫院新竹分院）牙科部就診，方經醫師確診為顳顎關節功能障礙合併盤狀移位（ADDWoR，下稱ADDWoR）。上訴人復於110年8月6日至臺大醫院新竹分院就診，經診斷為「顳顎關節障礙」引起之疼痛；於110年8月11日之治療方案中首次出現正顎手術。嗣於112年1月18日經醫師首次診斷為第三級咬合不正，於112年1月25日因骨性第三級咬合不正及顎骨關係異常入住臺大醫院新竹分院，於112年1月26日接受上下顎骨斷離手術與顎間固定手術（下稱系爭手術），支出費用共計新臺幣（下同）344,892元。經上訴人依系爭保險契約約定，於112年3月24日向被上訴人申請給付保險金，竟遭被上訴人拒絕，惟上訴人於投保時並未確診顳顎關節障礙，亦無外表可見徵象，且其他保險公司已經理賠，僅被上訴人拒絕理賠。另上訴人為此支出醫理見解費用8,000元。爰依系爭保險契約約定及保險法第34條規定，於原審聲明求為命：

㈠被上訴人應給付上訴人246,011元，及自112年3月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人答辯理由略以：上訴人向被上訴人投保系爭保險契約時，已年滿36歲又9個月；骨性第三級咬合不正於女性20歲前即已發育固定。而經被上訴人拒絕理賠後，上訴人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申訴，已經評議中心以112年評字第2234號評議書決定難為有利於上訴人之認定，並敘明經諮詢專業醫療顧問即專科醫生之意見均略以：上訴人於投保時客觀上難以諉為不知等語。又上訴人乃天生顎骨發展異常致牙齒咬合錯位（即骨性第三級咬合不正），為外觀可見之保前疾病，不在系爭附約之承保範圍內。而骨性第三級咬合不正為病因，造成之顳顎關節疼痛及咀嚼障礙則為所致之臨床症狀，施以系爭手術係為根除病因，而病因既然於投保前已發生，當然不予理賠。至於其他保險公司是否理賠，與被上訴人無關。況上訴人計算之理賠金額及利息起算日均有誤等語，資為抗辯。

三、原審判決上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人提起上訴，並聲明：

㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人246,011元，及自112年3月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、經查，上訴人以自己為要保人及被保險人，於107年12月22日向被上訴人投保系爭保險契約。上訴人經診斷為「1.骨性第三級咬合不正合併咀嚼障礙；2.顎骨關係異常」（下稱系爭疾病），於112年1月25日住院，於112年1月26日接受系爭手術，於112年1月31日出院等情，有系爭保險契約、臺大醫院新竹分院診斷證明書在卷可參（原審卷一第35至61、133頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。

五、得心證之理由：本件兩造爭執之點，應在於：

㈠系爭保險契約訂立時，上訴人是否已在系爭疾病中？如是，上訴人對此是否客觀上不能諉為不知？

㈡上訴人請求被上訴人給付保險金、醫理見解費用及利息，是否有據？茲分述如下：

㈠系爭保險契約訂立時，上訴人已在系爭疾病中，且客觀上不能諉為不知：1.按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。又按系爭附約第2條約定：「一、『疾病』：係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」（原審卷一第47頁）。另按所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定、最高法院95年度台上字第359號判決意旨參照）。2.經原審檢附前開臺大醫院新竹分院診斷證明書（原審卷一第133頁），函詢「顎骨關係異常之成因為何？是否係由先天原因造成？是否與骨性第三級咬合不正合併咀嚼障礙有關？」，經臺大醫院新竹分院函復略以：「

㈠顎骨關係異常指上顎骨與下顎骨之間的結構與位置關係異常，其成因與先天生長發育、基因、後天牙齒缺損、外傷、不良口腔習慣或顳顎關節疾病有關，然其本身有先天性顎骨結構異常，為顎骨關係異常的主要原因之一，顳顎關節疾病也常伴隨發生，可能影響咀嚼功能，兩者密切相關。

㈡顎骨關係異常與骨性第三級咬合不正亦有關，且病人有顳顎關節疾病導致咀嚼功能障礙，兩者相關聯」等語，有臺大醫院新竹分院114年7月23日新竹臺大分院病歷字第1141017625號函在卷可考（原審卷二第23頁），又經國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院（下稱臺大生醫醫院）函復略以：「本案病人中顎骨關係異常為先天原因。中顎骨關係異常與先天生長、罕見疾病及創傷等因素有關，另中顎骨及下顎骨關係發展異常與骨性第三級咬合不正合併咀嚼障礙亦有相關」等語，有臺大生醫醫院114年1月2日新竹臺大分院病歷字第1130018434號函在卷可參（原審卷一第587頁）。是系爭疾病之顎骨關係異常為先天原因，並與骨性第三級咬合不正合併咀嚼障礙有關。又經評議中心諮詢專業醫療顧問結果略以：「1.申請人之系爭疾患，為系爭附約生效前所生之疾病。2.申請人於投保時應知悉其有咬合不正等狀況，客觀上難以諉為不知。」、「1.申請人之系爭疾患，為系爭附約生效前所生之疾病。2.申請人於投保時客觀上難以諉為不知，此疾患長期後可能會造成顳顎關節障礙及病痛。」等語，有諮詢顧問意見書在卷可考（原審卷一第546、552頁）。另上訴人亦自承：其自幼即有下顎前突之外觀等語（原審卷一第597頁），衡以上訴人於系爭保險契約訂立時，已年滿36歲，斯時女性顎骨應早已發育完全，故前開評議中心諮詢之專業醫療顧問意見均認系爭疾病為系爭附約生效前所生之疾病，且上訴人客觀上難以諉為不知，應值採憑。故系爭保險契約訂立時，上訴人確實已在系爭疾病中，且有外表可見之徵象，在客觀上上訴人不能諉為不知，足堪認定。3.上訴人固主張：上訴人於109年底至110年間始因顳顎關節疼痛不適首度就醫；於110年5月14日方經醫師確診為ADDWoR；於110年8月6日經診斷為「顳顎關節障礙」引起之疼痛云云。惟前開臺大醫院新竹分院診斷證明書（原審卷一第133頁）之診斷病名欄明確記載為「1.骨性第三級咬合不正合併咀嚼障礙；2.顎骨關係異常」即系爭疾病，並於醫師囑言欄載明「患者因上述疾病，必須施行正顎手術」等語，則系爭手術之目的既係為治療「系爭疾病」，被上訴人對此應否負給付系爭保險契約約定保險金額之責任，自應以系爭保險契約訂立時，上訴人是否已在「系爭疾病」中為準。依前所述上訴人顎骨於系爭保險契約生效前，即已發育完全，系爭疾病有外表可見之徵象，況上訴人亦自承：本件正顎手術係因投保後顳顎關節疼痛與咀嚼功能障礙「加重」等語（二審卷第51頁），足見上訴人於系爭保險契約訂立時，即已「在疾病中」，僅係於系爭保險契約訂立後始「加重」。是上訴人此部分主張，尚難採憑。4.上訴人另主張：系爭手術為重建口腔基本咀嚼功能而施行，被上訴人應依系爭附約第16條第2項第1款但書約定負給付保險金之責任云云。而系爭附約第16條第2項第1款固約定：「被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」（原審卷一第51頁），且前開臺大醫院新竹分院診斷證明書之醫師囑言欄亦有記載：「患者因上述疾病，必須施行正顎手術，以重建口腔基本咀嚼功能」等語（原審卷一第133頁）。然系爭疾病既非自系爭附約生效日起所發生之疾病，前已敘明，即不符前述系爭附約第2條約定之「疾病」定義，無從再適用上開系爭附約第16條第2項第1款但書約定，令被保險人負給付保險金額之責任。5.上訴人復主張：其他保險公司已經理賠云云。惟上訴人與其他保險公司訂立保險契約之時間？約定之給付內容及範圍？均非必然與本件情形相同。本件被上訴人是否應對上訴人負給付保險金額之責任，應以系爭保險契約約定及保險法第127條規定之要件為準，尚與上訴人與其他保險公司之保險契約無涉。故上訴人此部分主張，亦無可採。6.準此，系爭保險契約訂立時，上訴人已在系爭疾病中，且在客觀上上訴人不能諉為不知，不符系爭附約第2條約定之「疾病」定義，被上訴人不負給付保險金額之責任。

㈡上訴人請求被上訴人給付保險金、醫理見解費用及利息，為無理由：1.被上訴人不負給付保險金額之責任，已如前述。則上訴人請求被上訴人給付保險金238,011元及利息，即屬無據。2.上訴人另主張其支出臺大醫院新竹分院醫理見解費用8,000元云云，固提出臺大醫院新竹分院自行收納款項統一收據為憑（原審卷二第29頁），惟此部分並非系爭保險契約約定給付保險金之範圍，上訴人依系爭保險契約約定及保險法第34條規定請求被上訴人給付此部分費用及利息，亦屬無據。3.準此，上訴人請求被上訴人給付保險金238,011元、醫理見解費用8,000元及利息，均無理由。

六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約約定及保險法第34條規定，請求被上訴人給付上訴人246,011元，及自112年3月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，即無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁。至上訴人雖聲請就其於投保時是否已存在顳顎關節疾病或足以診斷為顳顎關節功能障礙之臨床症狀為醫療鑑定云云，然被上訴人應否負給付系爭保險契約約定保險金額之責任，應以系爭保險契約訂立時，上訴人是否已在「系爭疾病」中為準，與症狀何時始發生無涉，且上訴人本身有先天性顎骨結構異常、系爭疾病之顎骨關係異常為先天原因等節，已經臺大醫院新竹分院、臺大生醫醫院函復明確，況上訴人已自承其顳顎關節疼痛與咀嚼功能障礙係於系爭保險契約訂立後始「加重」，皆已敘明如前，故此部分核無調查之必要，爰不予調查。均併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

本件正本證明與原本無異。

不得上訴。